부모는 체류 요청을 하기 위해 다음과 유사한 중재 요청 및 적법 절차 청문회 양식과 함께, 추가 페이지를 포함할 수 있습니다.

Office of Administrative Hearings
Special Education Division
2349 Gateway Oaks Drive
Sacramento, CA 95833
팩스: (916) 376-6319

제가 요청한 적법 절차 진행 결과를 보류 중이며, 청문회 사무소에 체류 명령을 요청하기 위해 이것을 작성하고 있습니다. ㅍ미국법전 제20편 제 1415(j), 캘리포니아 교육 법 제 56505(d), 및 캘리포니아 주 규정 제5편  제 3042(a).

마지막으로 합의된 우리 아이의 특수 교육 프로그램 및 배치가 첨부된 IEP에 반영되어 다음과 같은 곳에 배치를 명시합니다: _______________________

그리고 다음의 서비스 및 서비스 빈도가 포함됩니다:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

교육구는 다음과 같이, 마지막으로 동의한 제 아이의 프로그램 / 배치를 종료 (또는 변경) 하거나 실제로 종료 또는 변경하겠다고 위협했습니다:

__________________________________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­.

본인은 제 아이의 프로그램 / 배치를, 적법 절차 청문회 결과를 보류하는 교육구의 일방적인 (또는 위협 된) 조치 이전 상태로 복원하는 체류 명령을 즉시 발행하도록 행정 청문회 사무소 (Office of AdministrativeHearings) 에 정중하게 요청합니다. 
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진심으로,