본인,  ________________________는, 18 세에 이르렀고, 유능한 관할 법원에 의해 어떤 목적으로든 무능하다고 판단된 적이 없으며, 대다수의 나이에 캘리포니아 교육법 섹션 56041.5, 에 의거하여 모든 교육 의사 결정 권한을 받았습니다. 이로써 본인의 부모 (_______________________)는, 무료로 적절한 공공 특수 교육에 대한 본인의 자격과 관련하여, 모든 결정을 내릴 권한을 본인에게 부여합니다. 

이러한 권한에는 다음이 포함되지만, 이에만 국한되지는 않습니다:

(1) 공공 기관에 불만을 제기함; 캘리포니아 교육부 및 미국 교육부, 인권회

(2) 특수 교육 적법 절차 시작 및 추구 캘리포니아 교육법 제 56500조에 따라, 이하그리고 어떤 사법 항소라도;

(3) IEP 회의 및 적법 절차 중재 및 사전적법 절차 조정에 참석하고, 이에 불참했을 때와 동일한 법적 효력 및 권한으로 IEP 문서 및 중재 계약에 서명함;

(4) 평가, 서비스 또는 배치를 승인 또는 거부함;

(5) 본인의 특수 교육, 관련 서비스, 보조 지원 및 서비스 또는 전환 서비스와 관련하여, 교육, 심리, 의료, 행동 또는 청소년 사법 기록 또는 기타 자료 및 정보의 사본을 구함;

(6) 본인의 특수 교육 권리 또는 서비스와 관련하여, 개인 또는 기관 (공공 또는 개인) 으로부터 구두로 정보를 받음;

(7) 본인이 이 임무를 불참했을 때와 동일한 권한으로, 교육에 관한 다른 권리나 조치를 취함.

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