OFFICE OF ADMINISTRATIVE HEARINGS STATE OF CALIFORNIA

特殊教育部门 (SPECIAL EDUCATION DIVISION)

代表学生提出之正当程序听审和调解申请

学生信息：

学生全名；

学生出生日期：

学生主要使用语言：

学生地址，包括街道地址、城市和邮编：

学生所在年级。比如，如果学生在二年级，则可以写作“二年级”。

学生所在学校的名称：

学生所在学区：

父母信息：

如果学生不满18岁，则需提供如下要求的所有信息。

对于本正当程序听审和调解申请中包含的父母一方，请在如下空格处记录相关信息。如果学生有法律监护人或教育权持有人，则请在父母一方一节项下填写其姓名和相关信息，并在其姓名后增加合法监护人或教育权持有人。

父母第一方信息

父母一方的全名：

父母一方的电话：手机：

工作电话：

家庭电话：

父母一方的家庭地址，包括街道地址、城市和邮编：

如果父母一方需要一名翻译，则请在如下空格处填写相关使用语言。例如，如果父母一方需要一名西班牙语翻译，则请在如下空格处填写“西班牙语”。

父母另一方的信息，仅在存在父母第二方时填写：

父母另一方的姓名和信息：

父母另一方的电话：手机：

工作电话：

家庭电话：

父母另一方的家庭地址，包括街道地址、城市和邮编：

如果父母另一方需要一名翻译，则请在如下空格处填写相关使用语言。例如，如果父母另一方需要一名西班牙语翻译，则请在如下空格处填写“西班牙语”。

提出本申请的父母或学生应指定的相关各方

仅可指定公立机构（如下所列各机构）。切勿列出可能为某公立机构工作的个人。就本案应指定的各方必须至少包括如下一方：

• 学生当前或将要就读或之前所在的学区；
• 学生当前或将要就读或之前所在的特许学校；
• 县教育办；或
• 与学生相关的任何决策中所涉及的其他公立机构。

请提供您希望与其安排正当程序听审和调解的公立机构的名称和地址。

识别具体问题或申诉：

联邦和州法律要求您详细描述您希望包含在该申诉中的问题的性质。简单描述某问题，例如“学生被拒绝获取2005-2006学年的FAPE”，并不足以支持您的观点。您必须包含相关事实、日期、具体个性教育项目规定的参考——亦称IEP规定，等等。如果未能具体描述该申诉应包含的问题，可能会导致案件关闭。我们将案件关闭称为驳回。

描述问题的具体性质，包括所有重要事实。提供相关细节。如有需要，可增加更多内容。

问题或申诉1：

问题或申诉2：

问题或申诉3：

上述提议的问题解决方案

“所提议的问题解决方案”指您希望任何解决上述问题。联邦法律规定，在您知悉范围内，提供该申诉中所述每个问题的解决方案。您必须尽量详细地描述该解决方案。

描述上述每个问题的解决方案。

问题或申诉解决方案1：

问题或申诉解决方案2：

问题或申诉解决方案3：

正当程序听审和调解申请方签字

在如下空格处打印正当程序听审和调解申请方的名称。

在如下空格处打印正当程序听审和调解申请方的电子邮件地址。

正当程序听审和调解申请方活期代表必须在如下空格处签字和具明日期。

服务声明

联邦和州法律要求您向指定各方发送或交付本申请的复本。此外，您必须向OAH发送或交付一份复本。自行保留一份复本。请通过勾选合适的复选框指出您已发送本申请的复本。

我已通过如下方式向指定方和OAH提供本正当程序听审和调解申请复本：

按照如下地址向如下指定人员或机构通过一级邮件送达。请将向该人或机构发送文件的日期包含在内。

通过传真传输或电子邮件，按照如下传真号码或电子邮箱发送至如下指定人员或机构。请将向该人或机构传真或发送文件的日期包含在内。

通过邮差或快递（例如：UPS、FedEx或其他快递公司），使用如下服务，送至如下指定人员或机构。我已随附收讫复本。

按照如下地址，通过专人送达至如下指定人员或机构。我已将交付人员的姓名以及交付日期和时间包含在内。

填写本声明之人员的签字

在如下空格处打印填写本服务声明之人员的姓名。

填写本服务声明之人员必须在如下空格处签字，并在签字旁具明签字日期。

如在下方空格处打印您的姓名，即表示您同意以电子方式签署该文件。