家长/监护人/其他教育权利持有人可能会在填妥的调解和正当程序听审申请表附加页面（类似于如下内容），以申请原位不动：

行政听审办公室

State of California
Special Education Division
2349 Gateway Oaks Drive
Sacramento, CA 95833
传真：(916) 376-6319

待我申请的正当程序结果出来期间，我根据20 U.S.C. Sec. 1415(j), Cal. Ed. 56505(d), 和Code Sec.5 C.C.R.致函听审官申请原位不动。Sec.3042(a).

所附 IEP 反映了上次针对我的孩子同意的特殊教育计划和安置。其中规定的安置地点为：

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并包括下述各项服务及相应的服务频率：

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学区威胁终止【或变更】【或业已实际终止或变更】我孩子上次同意的计划/安置，具体如下：

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兹申请：在正当程序听审结果发布之前，OAH立即出具原位不动令，将我孩子的计划/安置恢复至学区单边【或威胁】采取措施前的状态。

此致，