本人___________________，已年满 18 岁，未为任何目的而被权力法院认定为无行为能力，并且在成年时已根据 California Education Code section 56041.5 收到所有教育决策权，特此授权我的家长/监护人/其他教育权利持有人__________________，就免费适当的公共教育享权事宜代表我做出一切决定。

该等权力包括但不限于：

1. 向任何公立机构提出申诉，例如：California 教育部和美国教育部、民权办公室；
2. 根据 California Education Code Sec.56500 等等提出并寻求特殊教育正当程序，以及任何司法申诉；
3. 参加 IEP 会议和正当程序调解和前提调解，以及签署 IEP 文件和调解协议（与无该等转让时，具有同等法律效力和权利）；
4. 授权或拒绝授权评估、服务或安置；
5. 获得我教育、心理、医疗、行为或青少年司法记录，或与我特殊教育、相关服务、附加辅助和服务或过渡服务相关的任何其他资料和信息的副本；
6. 以口头方式从任何个人或机构（公立或私人机构）处获得与我特殊教育权利或服务相关的信息；
7. 就我教育事宜，代表我行使任何其他权利或行为（与无该等转让时，具有同等法律效力和权利）。

该文件的影印件或传真件应具有与原件相同的效力。

日期：_________________________________

签字：_________________________________