본인 ________________________은(는) 18세 이상로, 관할 법원에서 그 어떠한 목적으로든 무능력하다고 판결받은 적이 없으며, 성년이 되어 캘리포니아주 교육법 제56041.5절에 따라 모든 교육 관련 의사 결정 권한을 부여받았습니다. 따라서 본인은 부모/보호자/기타 교육권 보유자, _______________________에게 무상의 적절한 공교육에 대한 본인의 자격과 관련하여, 본인을 대리하여 모든 결정을 내릴 권한을 위임합니다.

이러한 권한에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.

(1) 캘리포니아주 교육부 및 미국 교육부, 민권담당국과 같은 공공 기관에 대한 불만 제기

(2) 캘리포니아주 교육법 제56500절 등에 따른 특수 교육 적법 절차 진행 개시 및 추진, 그리고 이에 따른 모든 사법적 항소

(3) IEP 회의 및 적법 절차 조정과 사전 적법 절차 조정 참석, 그리고 해당 할당이 없다고 가정할 경우 본인이 수행했을 때와 동일한 법적 효력과 권한으로 IEP 문서와 조정 합의에 서명

(4) 평가, 서비스 또는 배치 승인 또는 승인 거부

(5) 본인의 교육적, 심리적, 의료적, 행동적 또는 청소년 사법 기록 사본 또는 본인의 특수 교육, 관련 서비스, 보충 지원 및 서비스 또는 진급 서비스와 관련된 기타 자료 및 정보 사본 입수

(6) 특수 교육권 또는 서비스와 관련하여 개인 또는 기관(공공 또는 민간)으로부터 구두로 정보 수령

 (7) 해당 할당이 없다고 가정할 경우 본인이 수행했을 때와 동일한 권한으로 본인의 교육과 관련하여 본인을 대리하여 기타 권리 행사 또는 조치 시행

본 문서 사본 또는 팩스는 원본과 동일한 효력을 갖습니다.

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