功能行为评估和 IEP 会议申请样函： 

家长/监护人/其他教育权利持有人
地址
电话号码 

日期
姓名
特殊教育总监
本地联合学区
地址
关于：儿童姓名 

尊敬的特殊教育总监： 

我致函为我孩子申请功能行为评估。我的孩子具有干涉其学习和其他儿童学习能力的行为。而且，我的孩子 IEP 内现有的干预策略无法解决这些行为问题。 

我希望根据 Education Code Sec. 56321(a)，在 15 日内收到评估计划，以修订我孩子的 IEP。我理解，您需要在根据 Education Code Sec. 56344(a) 收到所签署的评估计划之日起 60 日内完成评估和举行 IEP 会议，以对评估进行讨论。 

请在 IEP 会议前，向我提供每周评估报告副本，以便我参加该会议。 

此致，
家长/监护人/其他教育权利持有人 

向学区申请公费独立功能行为评估的样函 

家长/监护人/其他教育权利持有人
地址
电话号码 

日期
姓名
特殊教育总监
本地联合学区
地址 

关于：儿童姓名 

尊敬的特殊教育总监： 

我们已收到我孩子的评估。该评估由学区人员于____年___月___日完成。我们不同意本次评估，因为其不包括对我孩子的充分功能行为评估。由于我们相信：现行评估并未准确描述我孩子的行为需求，包括：我孩子的行为功能和可能导致该行为的环境因素，我们根据 34 C.F.R. Sec. 300.502 和 California Education Code Sec.申请公费独立功能行为评估。56329. 

我们不同意该评估，因为： 

[包括您不同意评估的理由，包括如下适用的一项或多项内容：] 

评估所基于的观察、面谈和其他数据并不充分，不足以识别我孩子行为的功能或目的，和解决我孩子行为的需求。 

评估并不包括先前案例（最新事件）及其后果（因为我孩子的质疑行为和/或我孩子的积极替代行为而发生的事件）的分析，因此，不会直接协助 IEP 团队编制或修改适用于我孩子的积极行为干预计划。 

不得由进过功能行为评估培训或具有相关经验的人员执行评估。 

联邦法规要求您：通过确保您向我孩子提供公费独立教育评估或提出正当程序申诉通知（申请进行听审以及证明您的功能行为评估是合适的），“在无必要延误”的情形下，回复该申请。¹

我们希望与您合作，共同就合格独立评估人达成一致协议，并根据联邦和州评估要求，进行独立功能行为评估。 

请尽快回复本申请。 此致，
家长/监护人/其他教育权利持有人  

1. 34 C.F.R. section 300.502(b).[↩]