ឈ្មោះ ________________________ បានឈានដល់អាយុ 18 ឆ្នាំហើយ មិនធ្លាប់ត្រូវបានកំណត់ថា អសមត្ថភាពសម្រាប់គោលបំណងណាមួយដោយតុលាការដែលមានយុត្តាធិការឡើយ និងក្នុងវ័យនីតិជន ទទួលបានសិទ្ធិសម្រេចចិត្តទាំងអស់អំពីការអប់រំ អនុលោមតាមក្រមស្ដីពីការអប់រំរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ផ្នែក56041.5 ដោយហេតុនេះខ្ញុំសូមអនុញ្ញាតឲ្យមាតា/បិតារបស់ខ្ញុំ។ឈ្មោះ_______________________ ធ្វើការសម្រេចចិត្តណាមួយ និងទាំងអស់
ជូនខ្ញុំទាក់ទងនឹងសិទ្ធិទទួលបានសេវាអប់រំពិសេសពីរដ្ឋដោយឥតគិតថ្លៃ និងសមរម្យ។
សិទ្ធិអំណាចបែបនេះរួមមានជាអាទិ៍៖
- ការដាក់ពាក្យបណ្តឹងទៅទីភ្នាក់ងារសាធារណៈណាមួយដូចជាក្រសួងអប់រំរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា និងក្រសួងអប់រំសហរដ្ឋអាមេរិក ការិយាល័យសិទ្ធិស៊ីវិល
- ការផ្តួចផ្តើម និងបន្តដំណើរការនីតិវិធីអប់រំពិសេសអនុលោមតាមក្រមអប់រំរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា Sec. 56500, et seq. និងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់តុលាការ;
- ចូលរួមកិច្ចប្រជុំ IEP និងការសម្រុះសម្រួលតាមនីតិវិធី និងការសម្រុះសម្រួលមុននីតិវិធី និងចុះហត្ថលេខាលើឯកសារ IEP និងកិច្ចព្រមព្រៀងសម្រុះសម្រួល ដោយមានសុពលភាពនិងសិទ្ធិដដែល នៅពេលដែលខ្ញុំអវត្តមានពីកិច្ចការនេះ។
- ផ្តល់សិទ្ធិ ឬបដិសេធមិនផ្តល់សិទ្ធិវាយតម្លៃ សេវាកម្ម ឬក៏ការកំណត់កម្រិតសិក្សា។
- ទទួលបានសំណៅចម្លងនៃរបាយការណ៍អំពីការអប់រំ ចិត្តសាស្រ្ត វេជ្ជសាស្រ្ត អាកប្បកិរិយា ឬក៏អនីតិជន ឬក៏ឯកសារ និងព័ត៌មានផ្សេងទៀតទាក់ទងនឹងការអប់រំពិសេសរបស់ខ្ញុំ សេវាកម្មពាក់ព័ន្ធ ជំនួយនិងសេវាកម្មបន្ថែម ឬសេវារៀបចំផែនការអនាគតសម្រាប់សិស្សដែលមានពិការភាព។
- ទទួលព័ត៌មានដោយផ្ទាល់មាត់ពីបុគ្គល ឬក៏ទីភ្នាក់ងារ (រដ្ឋ ឬក៏ឯកជន) ទាក់ទងនឹងសិទ្ធិ ឬសេវាអប់រំពិសេសដែលខ្ញុំត្រូវទទួលបាន។
- ប្រើសិទ្ធិ ឬក៏សកម្មភាពផ្សេងទៀតក្នុងនាមខ្ញុំទាក់ទងនឹងការអប់រំរបស់ខ្ញុំ ដោយមានសិទ្ធិអំណាចដូចគ្នា នៅពេលដែលខ្ញុំអវត្តមានពីកិច្ចការនេះ។
សំណៅចម្លង ឬឯកសារតាមទូរសារនៃឯកសារនេះគឺមានសុពលភាពដូចគ្នានឹង
ឯកសារច្បាប់ដើមអញ្ចឹង។
កាលបរិច្ឆេទ៖ _________________________________
ហត្ថលេខា៖_____________________________________